Pulmonalarterielle Hypertonie bei Kollagenosen - Erfahrungen aus dem Deutschen Netzwerk für Systemische Sklerodermie - Erwiderung

Wir freuen uns, dass unser Artikel [5] zur Diskussion angeregt hat. Bei Sklerodermie-Patienten können mehrere Mechanismen zu einer pulmonalen Hypertonie (PAH) beitragen. Neben Veränderungen der Pulmonalgefäße, die für die PAH bedeutsam sind, können für den Lungenhochdruck auch die diastolische Dysfunktion, die mangelnde linksventrikuläre Funktion und die Fibrose über eine Widerstandserhöhung und Hypoxie verantwortlich sein. In der Praxis wird wahrscheinlich immer ein Mischbild verschiedener Faktoren vorliegen. Abzuschätzen, welcher Mechanismus im Vordergrund steht, ist bei diesen Patienten eine Herausforderung. Wir stimmen mit Halank und Mitautoren überein, dass Patienten mit einer PAH in Zentren medikamentös eingestellt werden sollten, wofür eine enge Absprache zwischen den an der Einleitung der Diagnostik beteiligten Rheumatologen oder Dermatologen und den Kardiologen oder Pulmonologen erforderlich ist. Viele Patienten mit systemischer Sklerose weisen eine milde Lungenfibrose auf, die das Vorhandensein einer PAH allein nicht erklärt. Halank et al. empfehlen, ähnlich dem französischen Register, Grenzen festzulegen, wobei verschiedene Parameter (z. B. FVC oder FEV1 < 60 %, Verhältnis FVC/DLCO > 1,8) vorgeschlagen wurden. Dies ist sicher eine gangbare Möglichkeit, wird aber im Einzelfall nicht allen Patienten gerecht, zumal die Grenzen von unterschiedlichen Gruppen anders gesehen werden. So ist nach Steen et al. eine FVC/DLCO-Ratio > 1,4 ein exzellenter Prädiktor für die PAH [1], während eine FVC/DLCO-Ratio > 1,8 ein sehr guter Prädiktor für den Tod ist [2]. Wenn man sich auf Studien beruft, ist zu beachten, dass die dort verwendeten Grenzen primär enger gesetzt werden, um jegliche Einflussfaktoren, die das gewünschte Ergebnis beeinflussen könnten, auszuschließen. Im Vergleich zu Patienten mit idiopathischer PAH haben Patienten mit einer Sklerodermie eine deutlich schlechtere Prognose. Niedrigere pulmonalarterielle Drücke bei Sklerodermie-Patienten sind mit der gleichen schlechten Prognose vergesellschaftet wie bei Patienten mit idiopathischer PAH und höheren pulmonalarteriellen Drücken [3]. Aus diesem Grunde sollten Patienten mit systemischer Sklerose bereits bei geringer Erhöhung der pulmonalarteriellen Drücke behandelt werden. Außerdem ist bei der Therapieentscheidung zu beachten, dass Patienten mit systemischer Sklerose häufiger eine belastungsabhängige PAH aufweisen, die definiert ist mit einem pulmonalarteriellen Druck von > 30 mmHg unter Belastung. Bei Untersuchungen in Ruhe, wie sie zumeist durchgeführt werden, kann diese aber nicht erfasst werden. Außerdem können Sklerodermie-bedingte Schädigungen im rechten Ventrikel dazu führen, dass trotz Vorhandensein einer pulmonalen arteriellen Widerstandserhöhung der rechte Ventrikel nicht in der Lage ist, einen erhöhten pulmonalarteriellen Blutdruck zu entwickeln. Diese Patienten entwickeln sehr schnell eine progrediente Trikuspidalinsuffizienz und Rechtsherzinsuffizienzzeichen. Diese Patienten würden möglicherweise ebenfalls von einer drucksenkenden Therapie im Pulmonalkreislauf profitieren Bei der Therapieevaluation ist auch zu beachten, dass zumindest die Endothelin-Rezeptor-Aktivierung ein wichtiger pathogenetischer Mechanismus für andere Symptome der systemischen Sklerose darstellt. Die Zulassung der Endothelin-Rezeptor-Blockade für die Prävention digitaler Ulzerationen, eine weitere schwere Komplikation der systemischen Sklerose, ist derzeit beantragt. In Tierexperimenten wirkt sich die Blockade der Endothelin-Rezeptoren auch auf die Lungenfibrose aus. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass Patienten mit systemischer Sklerose von der PAH-Behandlung auch anderweitig profitieren können. Aus diesem Grund empfehlen wir, dass die PAH-Therapie bei Patienten mit Sklerodermie und Lungenfibrose stets individuell erfolgen sollte. Immunsuppressive Therapien spielen zur Behandlung einer PAH bei der klassischen Sklerodermie keine Rolle. Sie können bestenfalls bei einer sekundären pulmonalen Hypertonie (Klasse III) wirken, wenn eine aktive Alveolitis und damit die Entwicklung der Lungenfibrose günstig beeinflusst werden kann. Hier gibt es aber bei der mit der Sklerodermie-assoziierten pulmonalen Hypertonie, wie Halank et al. richtig klarstellen, keine Daten. Anders könnte es bei Patienten mit Mischkollagenosen oder SLE sein. Hier zeigte eine kürzlich erschienene Veröffentlichung, dass 8 von 28 Patienten mit einer PAH auf eine Cyclophosphamid-Therapie ansprachen, was möglicherweise auf andere pathogenetische Mechanismen weist [4].