Kurative Strahlentherapie von Oligometastasen: Langzeitergebnisse der SABR-COMET-Studie

Hintergrund
Vor etwa 25 Jahren wurde erstmals durch die Radioonkologen Hellman und Weichselbaum die Hypothese der Oligometastasierung formuliert [2]. Darin wird postuliert, dass Patienten mit wenigen Metastasen (also einem frühen Stadium IV einer Erkrankung) nicht nur eine makroskopische, sondern vermutlich auch eine mikroskopische Tumorlast haben, die etwa einem Stadium III oder sogar II entspricht. Die Idee war, diese Patienten dann auch wie ein Stadium III zu behandeln, also mit einer „kurativen“ lokalen Therapie und „adjuvanten“ medikamentösen Therapie.

So einfach diese Theorie auch erscheinen mag, die Umsetzung in der Klinik und die Durchführung von Studien waren schwierig. Dazu braucht man nämlich neben einer suffizienten und schnellen Bildgebung vor allem eine lokale Therapie, die effektiv, gut verträglich und problemlos mit der (leitliniengerechten) medikamentösen Therapie kombinierbar ist. Mit den modernen hochpräzisen Bestrahlungsmethoden steht eine solche Technik seit einigen Jahren zur Verfügung. Komplizierend kam und kommt aber hinzu, dass die rasante Entwicklung neuer medikamentöser Therapieformen, z. B. zielgerichteter Therapien oder Immuntherapien, das interdisziplinäre Interesse an Studien mit lokalen Therapieformen eher zurückgedrängt hat. Bisher gibt es aber immerhin schon mehrere randomisierte Studien, die alle einheitlich eine teilweise eindrucksvolle Überlebensverbesserung durch die additive lokale Therapie zeigen und damit die Oligometastasenhypothese belegen [1, 3, 5, 8]. Die erste publizierte Studie war die SABR-COMET-Studie [6], deren Langzeitdaten jetzt veröffentlicht wurden [7].

Patientenkollektiv und Methodik
In die randomisierte Phase-II-Studie konnten Patienten eingeschlossen werden, die 1–5 Metastasen bei kontrolliertem Primärtumor aufwiesen. Alle Metastasen mussten für eine hoch dosierte stereotaktische Strahlentherapie („stereotactic ablative body radiotherapy“ [SABR]) geeignet sein. Nach 1:2-Randomisation erhielten Patienten im Kontrollarm eine leitliniengerechte Systemtherapie; eine palliative Strahlentherapie symptomatischer Metastasen war erlaubt. Im experimentellen Arm wurden zusätzlich zur Systemtherapie alle Metastasen hoch dosiert bestrahlt („comprehensive treatment of oligometastases“ [COMET]); typische Regime waren Einzeitbestrahlungen mit 16–24 Gy oder 3–8 Fraktionen mit 30–60 Gy Gesamtdosis. Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben.

Ergebnisse
Von 2012 bis 2016 wurden 99 Patienten an 10 Prüfzentren randomisiert. Die Primärtumoren waren Mammakarzinome, Bronchialkarzinome und kolorektale Karzinome (N jeweils 18), Prostatakarzinome (N = 16) und andere Entitäten (N = 29). Das mediane Follow-up lag bei 51 Monaten. Es gab einen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben (OS) im experimentellen Arm gegenüber der Kontrolle, und zwar sowohl im 5‑J-OS mit 42,3 vs. 17,7 % und im medianen OS mit 50 vs. 28 Monate (HR = 0,47, p = 0,006) als auch im progressionsfreien Überleben (5-J-PFS 17,3 % vs. 0 %, medianes PFS 11,6 vs. 5,4 Monate, p = 0,001). Der Überlebensvorteil blieb in einer Post-hoc-Analyse, in der Patienten mit Prostatakarzinom ausgeschlossen wurden, gleich groß (5-J-OS 33,1 % vs. 16,2 %). Unerwünschte Ereignisse ≥ Grad 2 waren in der ersten Publikation im Jahr 2019 bei 29 % der Patienten im experimentellen Arm vs. 9 % im Kontrollarm beobachtet worden; neue AE waren seitdem nicht aufgetreten. In der Lebensqualität gab es zwischen den beiden Armen keine Unterschiede.

Schlussfolgerungen der Autoren
Der bereits in der ersten Publikation der Studie nachgewiesene Überlebensvorteil im experimentellen Therapiearm hat sich mit längerer Nachbeobachtungszeit stabilisiert und vergrößert. Die additive hoch dosierte Strahlentherapie der Oligometastasen war gut verträglich und hatte keinen negativen Effekt auf die Lebensqualität.