Rehabilitationszugang und -nutzen bei Rückenschmerz: Eine Kohortenstudie

Bei eingeschränkter oder bedrohter Erwerbsfähigkeit können Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beantragt werden. Diese Leistungen liegen in der Verantwortung der Deutschen Rentenversicherung und zielen auf Verbesserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit. Durchgeführt werden diese Leistungen v. a. aufgrund muskuloskelettaler Erkrankungen, insbesondere von Rückenschmerzen. Der bedarfsgerechte Zugang zur medizinischen Rehabilitation wird kritisch diskutiert, da Rehabilitationsbedarf offenbar nicht zwingend zur Antragstellung führt: Jede zweite Person, die in Erwerbsminderungsrente geht, hat im Vorfeld keine medizinische Rehabilitation erhalten. Aktuelle Studien zu Barrieren der Beantragung medizinischer Rehabilitationsleistungen gibt es jedoch nicht. Zudem haben kontrollierte Studien, die Personen mit und ohne Rehabilitation verglichen haben, widersprüchliche Befunde zur Wirksamkeit medizinischer Rehabilitation generiert. Allerdings war das Setting dieser Studien auf spezifische Einrichtungen beschränkt bzw. regional eng eingegrenzt, sodass sich daraus keine verallgemeinerbaren Aussagen zur Wirksamkeit der Rehabilitation ableiten lassen. Unsere Kohortenstudie verfolgt vor diesem Hintergrund zwei wesentliche Ziele: Erstens werden Zugangsbarrieren zur medizinischen Rehabilitation untersucht. Zweitens wollen wir mittels eines Propensity Score Matchings den Nutzen (Effectiveness) medizinischer Rehabilitation überprüfen.
Die Ziehung der Stichprobe erfolgt bei zwei beteiligten Rentenversicherungsträgern (Deutsche Rentenversicherung Nord: n = 22.500, Deutsche Rentenversicherung Mitteldeutschland: n = 22.500). Die Stichprobe berücksichtigt 45- bis 59-jährige erwerbstätige Personen (geschichtet nach Geschlecht und Krankengeldbezugsdauer). Ausgeschlossen werden Personen mit beantragten oder durchgeführten medizinischen Rehabilitationsleistungen innerhalb der letzten vier Jahre und Personen mit bereits beantragen oder bewilligten Rentenleistungen. In 2016 erfolgt die Erstbefragung. Der erste Teil des Fragebogens erfasst die 3-Monats-Prävalenz von Rückenschmerzen und erlaubt eine Schmerzgraduierung (Level 0, Grad I bis IV). Der zweite Teil des Fragebogens erfasst mögliche Barrieren der Rehabilitationsinanspruchnahme sowie die Ausgangswerte der primären und sekundären Zielkriterien (Schmerz, Gesundheit und Arbeitsfähigkeit). Nur Personen mit Rückschmerzen (Grad I bis IV; n = 5.760) werden nachverfolgt. Die Inanspruchnahme medizinischer Rehabilitation in 2016 und 2017 wird aus den Versichertenkonten extrahiert. Eine zweite schriftliche Befragung wird in 2018 durchgeführt, um den Nutzen (Effectiveness) medizinischer Rehabilitation hinsichtlich verschiedener Zielkriterien zu erfassen. Zusätzliche sekundäre Zielkriterien werden aus den Versichertenkonten extrahiert (Krankengeldtage, Tage mit versicherungspflichtiger Beschäftigung, Erwerbsminderungsrenten).

Von 45.000 Versicherten der Deutschen Rentenversicherung antworteten 11.193 zur Erstbefragung 2017. 6.940 Personen mit Rückenschmerzen wurden nachbeobachtet und erhielten 2019 einen zweiten Fragebogen. Im Beobachtungszeitraum nahmen 200 Personen (3%) eine medizinische Rehabilitationsleistung aufgrund von Muskel-Skelett-Erkrankungen mit Rückenschmerzen in Anspruch.
Barrieren im Rehabilitationszugang wurden im Fragebogen direkt thematisiert. Der Gesundheitszustand und damit verbundene Einschränkungen spielen eine große Rolle in der Wahrnehmung eines Rehabilitationsbedürfnisses. In diesem Zusammenhang berichtet aber auch ein beträchtlicher Anteil an Personen fehlendes Wissen bezüglich medizinischer Rehabilitationsangebote. Die Vorstufe zur Antragstellung, die Entwicklung einer Antragsintention, wird dann hauptsächlich durch Kontextfaktoren beeinflusst, besonders durch familiäre und berufliche Barrieren. Generell scheint die soziale Unterstützung ein wichtiger Faktor im Vorfeld einer Antragstellung zu sein. Als relevante Faktoren der tatsächlichen Antragstellung wurden die konkrete Antragsintention und Teilhabebeeinträchtigung identifiziert. Insgesamt nahmen selbst in einer Untergruppe von 590 Personen mit starken Rückenschmerzen während des Beobachtungszeitraums nur 8,6% ein Rehabilitationsprogramm aufgrund von Muskel-Skelett-Erkrankungen in Anspruch.
Für die Analyse des Nutzens medizinischer Rehabilitation wurden 200 Personen, die in der medizinischen Rehabilitation behandelt wurden, 200 vergleichbaren Personen ohne medizinische Rehabilitation gegenübergestellt. Personen ohne Rehabilitation berichteten in der Nachbefragung günstigere Werte hinsichtlich Schmerz, Gesundheit und Arbeitsfähigkeit. Auf den ersten Blick deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die medizinische Rehabilitation bei Erwerbstätigen mit Rückenschmerzen keinen Nutzen aufweist. Allerdings war der Zeitraum von durchschnittlich mehr als 340 Tagen zwischen der Ersterhebung und dem Beginn des Rehabilitationsprogramms sehr lang. In der Zwischenzeit haben Personen mit einer Rehabilitation möglicherweise eine gesundheitliche Verschlechterung erfahren, die zu ihrer tatsächlichen Inanspruchnahme der Rehabilitation geführt hat. Allerdings sind dazu keine Daten verfügbar, sodass nicht überprüfbar ist, ob die Stichprobenmerkmale zur Ersterhebung die Merkmale der behandelten Personen zu Beginn ihres Rehabilitationsprogramms widerspiegeln. Daher wurde im Verlauf des Projekts deutlich, dass der methodische Ansatz der Studie nicht für die Analyse der Wirksamkeit der medizinischen Rehabilitation geeignet ist.
Diese Erkenntnisse leisten einen wichtigen Beitrag zur aktuellen wissenschaftlichen Diskussion über methodische Ansätze zur Wirksamkeitsanalyse der medizinischen Rehabilitation. Darüber hinaus erweitern neue Erkenntnisse über Barrieren im Zugang zur medizinischen Rehabilitation die vorhandene Datenlage.