Perkutane laserassistierte Resektion der Aortenklappen

Mittels innovativer Verfahren ist es seit kurzem möglich, auf Drahtgerüste aufgebrachte Herzklappen (Herzklappenstents) über Kathetertechniken, z.B. transapikal oder transfemoral, über eine stenosierte Aortenklappe zu platzieren. Um Komplikationen bei diesen Kathetertechniken zu vermeiden, muss die erkrankte Klappe zuvor reseziert werden. Um dies zu erreichen, wird in der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie des UKSH, Campus Kiel, das im Vorgängerprojekt 'Perkutane laserassistierte Resektion der Aortenklappen' erarbeitete operative Instrumentarium sowie das chirugische Verfahren weiterentwickelt und erweitert. Parallel wird dazu am Institut für Biomedizinische Optik an der Universität Lübeck die Pulsenergie des hier entwickelten Lasersystems zum minimalinvasiven Schneiden der Herzklappen erhöht, um ein bestmögliches Schneiden der sowohl aus Hart- als auch Weichgewebe bestehenden kalzifizierten Herzklappen zu ermöglichen. Gemeinsame Versuche am Tier- und humanem post-mortem Modell zur Optimierung des Verfahrens und des Instrumentariums sowie histologische Untersuchungen der Laser-Gewebe-Wechselwirkung vervollständigen das Projekt.

In diesem Projekt wurden drei verschiedene Laser Systeme (Ho:YAG, QS, CW; Tm:YAG; Blitzlampengepumpter Ho:YAG) hinsichtlich ihrer Schneidparameter von porcinem Aortenwand Gewebe und reseziertem, stark dem verkalkten, humanen Aortenklappen-Gewebe getestet. Untersucht wurden in dieser Studie die Wechselwirkungen der Laserstrahlung mit dem Gewebe und deren Schneidleistung bzw. Zerstörungsgrad. Weiterhin wurde die benötigte Zeit gemessen, um kalzifiziertes Gewebe zu durchtrennen. Bei der Ermittlung der Schneidparameter mit dem Ho-YAG-Laser zeigen sich die besten Ergebnisse bei leichtem Kontakt mit der Probe (soft-Kontakt). Ein optimales Verhältnis von Schnitttiefe zu Schnittpräzision wurde unter einem Winkel von 75° erreicht. Bei gleicher Leistung von 5 W zeigte der Tm:YAG Laser die besten Ergebnisse bezüglich der Schnitttiefe und der geringen Denaturierungszone. Nach einer Erhöhung der Nennleistung auf 15 W erzielte der Ho:YAG (cw) diesbezüglich die besseren Ergebnisse. Durch die Erhöhung der Leistung wurde ein Anstieg der Schnitttiefe von über 200% (cw) bis zu 300% (gepulst) zu den vorherigen 5W Leitung erreicht, während die Denaturierungs- und Karbonisierungszone nur leicht anstieg. Der Erhöhung der Leistung bewirkte hingegen bei dem Tm:YAG Laser nur einen Anstieg der Schnitttiefe von etwa 26%. Bei Weichgewebe ist die Schneidleistung des Gewebes im cw-Modus deutlich höher als mit dem gepulsten Laser. Beim Schneiden von kalzifizierten Herzklappen hingegen zeigt das entwickelte Ho:YAG Lasersystem Vorteile gegenüber den cw-Systemen. Eine Verbesserung der Schneideffizienz von kalzifizierten Aortenklappen und eine damit einhergehende schnellere Behandlung kann durch eine weitere Erhöhung der Pulsenergie erreicht werden. Zur Untersuchung der Resektionseffizienz wurde ein Resektionsinstrument entwickelt, das eine gemeinsame Faserführung mit dem Endoskop enthält. Zusätzlich ist ein Spül- Mechanismus integriert, mit dem abgetrenntes Gewebe abgesaugt werden kann. Aufgrund der inhomogenen Topographie des kalzifizierten Aortenklappengewebes war ein kontinuierlicher leichter Kontakt (soft-Kontakt) während des Schneidprozesses nicht umsetzbar. Die in-vitro Zeitmessung konnte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Lasersystemen zeigen. Die Resektionszeit schwankte hierbei stark zwischen 24 s und 60 s. Die mittlere Resektionszeit betrug 38 s. Die Schnitteffizienz hängt hierbei im wesentlichen von der Faserführung ab. Ein Großteil der Zeit wird jedoch für das Einfangen der Segel benötigt. Eine optimierte Positionierung der Schnittkammer sollte in Zukunft eine sichere Resektion am schlagenden Herzen unter Anwendung des Rapid-Pacing-Verfahrens gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen wäre ein Ansatz, eine weitere Endoskop-Kamera und eine OCT Sonde an die Spitze des Instrumentes zu setzen, um somit eine bessere visuelle Darstellung zu erhalten.